טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
או חו"ד רפואית של רופא מומחה, כולל סעיפי הליקוי עפ"י נוהלי משרד הבריאות (לנכה מעל גיל 65)